別記第1号の2様式(第2条の2関係)
　	受付番号	　	

指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所	指定更新申請書	

平成　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　印

　介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ
名称	　	
		　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)	
		　	
事業所	フリガナ
名称	　	
		　	
	所在地	(郵便番号　　　―　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	事業等の種類	
	既に受けている指定の有効期間満了日	　	
	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	指定を受けている他市町村名	　	
	医療機関コード等	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄は、記載しないでください。
　　2　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
　　3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　4　「事業等の種類」欄は、今回更新申請する指定地域密着型サービス事業、指定地域密着型介護予防サービス事業の種類について記入してください。
　　5　「既に受けている指定の有効期間満了日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日から6年を経過する日を記載してください。
　　　　なお、平成12年3月31日以前に指定を受けた事業者の有効期間満了日は、平成20年3月31日と記載してください。
　　6　保険医療機関、保健薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。
　　7　指定の更新申請を受けようとする事業の種類に応じた添付書類は、一宮町指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する事務取扱要領に準じる。