別記第１号様式（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　一宮町長　　あて

一宮町介護支援ボランティア登録申請書

　一宮町介護支援ボランティアポイント制度実施要綱第４条第１項の規定により、一宮町介護支援ボランティアに登録したいので、次のとおり申請します。
申請者	ふりがな		性別	男　・　女	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　㊞			
	被保険者番号											生年月日	年　　月　　日	
	住所	一宮町	
	電話番号	固定電話　　　　　　（　　　　　）
携帯電話　　　　　　（　　　　　）	
ボランティア活動	□　行っている　　　　　　　　□　行っていない
（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
希望する活動内容	□レクリエーション等の指導及び運営補助
□お茶出し、食堂内の配膳及び下膳等の補助
□散歩、外出及び施設内移動の補助
□入所者、利用者の話し相手
□施設の職員と共に行う軽微かつ補助的な活動
□草取り、草花等の手入れ
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考		

同意書
一宮町介護支援ボランティア登録申請書の提出にあたり、一宮町介護支援ボランティアポイント制度実施要綱第２条第1号の規定による要件調査に同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　㊞
事務局処理欄