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指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスの指定申請について

介護保険法に基づく指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定に関する申請には、以下の書類の提出が必要になります。下記様式をダウンロードしてご使用ください。

【指定または指定更新申請】

1.申請書(指定申請、指定更新申請)

   ・指定申請書(Word)

   ・更新申請書(Word)

2.指定を受ける事業ごとの付表

夜間対応型訪問介護     
認知症対応型通所介護(介護予防認知症対応型通所介護)
小規模多機能型居宅介護(介護予防小規模多機能型居宅介護)
認知症対応型共同生活介護(介護予防認知症対応型共同生活介護)
地域密着型特定施設入居者生活介護
 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
 地域密着型通所介護
 療養通所介護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
看護小規模多機能型居宅介護

3.添付書類

  ・別添指定申請に係る添付書類一覧(Excel)

  ・様式1(Word)

  ・様式2-1(Word)

       ・様式2-2(Word)

       ・様式3(Word)

       ・様式4(Word)

       ・様式5(Word)

       ・様式6(Word)

       ・様式7(Word)

       ・様式8(Word)

       ・様式9-1(Word) 

       ・様式9-2(Word)

       ・様式10(Word) 

       ・様式11(Word)

       ・様式12(Word)

【変更届】

変更届出書(Word)

・添付書類(変更内容が分かる書類)

【廃止・休止、辞退届】

届出書(廃止・休止)(Word)

辞退届出書(Word)

【再開の場合】

再開届出書(Woed)

・添付書類(指定または指定更新の場合と同じ)