別記第６号様式（第９条関係）

一宮町住宅用省エネルギー設備設置補助金実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　一宮町長　様

申請者　 住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　年　　月　　日付け、指令第　　号をもって一宮町住宅用省エネルギー設備設置補助金の交付決定を受けた補助対象設備の設置が完了したので、一宮町住宅用省エネルギー設備設置補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり報告します。

記
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	
工事完了日	　　年　　月　　日	

添付書類
１　事業結果報告書（別記第６号の２様式）
２　補助対象設備の設置費に係る領収書・内訳書の写し
３　補助対象設備の設置状況が確認できる写真
４　未使用品であることを確認できる書類
５　住民票の写し（実績報告書の提出日の３ヶ月以内に発行されたもの。
６　補助対象設備が家庭用燃料電池システム（エネファーム）の場合は、当該システムを設置する年度内又は当該システムが設置された住宅を取得する年度内に、国が実施する「家庭用燃料電池システム導入支援事業」において、当該システムを対象に補助金の交付決定を受けていることを証する書類の写し
７　その他町長が必要と認める書類