別記第36号様式(第26条第1項)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

フリガナ

被保険者氏名	　
　	保険者番号								
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　	
住宅の所有者		
改修の内容・
箇所及び規模		業者名	　	
		着工日	年　　月　　日	
		完成日	　年　　月　　日	
改修費用	円	
　一宮町長　様
　上記のとおり関係書類を添えて介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
注意・この申請書に次の書類を添付してください。
（申請時）①住宅改修が必要な理由書　
②工事費見積書　
③住宅改修後の完成予定の状態がわかるもの（写真及び簡単な図を用いたもの）
（完成後）①住宅改修に要した費用の領収書　②工事費内訳書                                    　③住宅改修の完成後の状態を確認できる書類（トイレ、浴室、廊下等の箇所ごとの改修前及び改修後それぞれの写真とし、原則として撮影日がわかるもの）
　　　　　④住宅の所有者の承諾書（住宅改修を行った住宅の所有者が該当利用者でない場合）
　居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。	
受取口座	□公金受取口座を利用する（利用する場合は口座情報の記入不要）
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。
□振込口座を指定する	
口座振替依頼書	農協　　
銀行　　
信用金庫　
信用組合　	本店(所)　
支店(所)　
出張所　　	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人