別記
第1号様式(第2条)
障害者控除対象者認定申請書
年　　月　　日
　一宮町長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記の者を所得税法施行令第10条第1項第7号(障害者)及び第2項第6号(特別障害者)並びに地方税法施行令第7条第7号(障害者)及び第7条の15の7第6号(特別障害者)に定める障害者又は特別障害者として、認定してくださるよう申請します。
対象者	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　月　　日　	申請者との続柄	　	
心身の状況	精神の状況	1　家庭外で、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
2　家庭内で、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
3　日中を中心として、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。
4　夜間を中心として、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする。
5　日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。
6　著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。	
	身体の状況	　　　　　　年　　　　月頃から次の状態に至った。
1　屋内での生活は概ね自立しているが、介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する。
2　屋内での生活は概ね自立しているが、介助により外出する頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。
3　屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ。車椅子に移乗し、食事、排泄は、ベッドから離れて行う。
4　屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ。介助により車椅子に移乗する。
5　一日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する。自力で寝返りをうつ。
6　一日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する。自力では寝返りもうたない。	
備考　該当する項目の番号を「○」で囲んでください。

　※　介護認定結果、認定調査票及び主治医意見書の閲覧に同意します。
　　　対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　印