介護保険　負担限度額認定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
一宮町長　様
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
	介護保険法施行規則第８３条の５第　　号に係る申請	
フリガナ		被保険者番号	　				　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　　　　　　　 　㊞	個人番号			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生 年 月 日		性別		
住所	連絡先	
入所(院)した介護保険施設の所在地及び名称（※）	連絡先	
入所(院)年月日(※）		※）介護保険施設に入所（院）していない場合及び ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	

配偶者の有無	有　・　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する 事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ	　	
	氏名		
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	個人番号													
	住所	
連絡先	
	本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)		
	課税状況	市町村民税　　　　　　課税　・　非課税	
収入等に関
する申告	□	生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	受給している
全ての年金の
保険者に○し
て下さい

日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計
額が年額80万円以下です。　　　（受給している年金に○して下さい）
※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。		
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計
額が年額80万円を越えます。　　（受給している年金に○して下さい）		
預貯金等に
関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円(夫婦は2000万円)以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	　　　　　
　円	有価証券
(評価概算額)	
円	その他(現金・負債を含む)	（　　　）※

　　　　　円	
※内容を記入してください。
　申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名	連絡先(自宅・勤務先)	
申請者住所	本人との関係	
注意事項
（１）	この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（２）	預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳
等の写しを添付してください。
（３）	書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
（４）	虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２
条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同　意　書

一宮町長　様

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信
託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者 を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、 報告を求めることに同意します。
また、一宮町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　年　　月　　日

＜本人＞

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

＜配偶者＞

　　住所

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
(               )