別記第１号様式（第9条関係）

放課後児童健全育成事業利用申込書
　申請日　　　年　　月　　日
一宮町長　様	
　住所　　一宮町
保護者名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　（　　　　）

次の児童の学童保育所の利用について、関係書類を添えて申請します。
フリガナ		男
・
女	生年月日
　
　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　	
児童氏名	
			
　一宮　　・　　東浪見　　小学校　　　　　年　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　	利用開始希望日  　　　　　 
　　　　　　　　　年　　　　月　　	
※通学する小学校を○で囲み、学年は新学年で記入してください。

希望利用区分（希望する保育の番号を○で囲んで下さい）
１	月曜日から金曜日までの利用　（通年）	４	学年始め休業日の利用（4月）	
２	月曜日から土曜日までの利用　（通年）	５	夏季休業日の利用　　（7月・8月）	
３	一時利用	６	冬季休業日の利用　　（12月・1月）	
		７	学年末休業日の利用　（3月）	

次の世帯区分のうち、該当する番号を○で囲んでください。
１	２人以上の児童が利用する世帯　　　　   	２	３人以上の児童が利用する世帯	
３	ひとり親世帯（児童扶養手当またはひとり親家庭等医療費等助成を受給している世帯）　	
４	生活保護法による被保護世帯　　　   	５	住民税非課税世帯	
６	1～5以外の世帯	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
●申請にあたり、町が住民登録上の保護者および同居・同一敷地内親族及び申請書に記載した全員の『①住民基本台帳の閲覧、②その他審査に必要な諸状況の照会』について、同意します。

署名（保護者名）　　　　　　　　　　　　　

【裏面へ】　
家族等状況（保護者および同居・同一敷地内の親族）
父	ふりがな
氏　　名		携帯電話	　　　　	連絡順位	
			勤務先電話			
	生年月日	年　　月　　日（　　歳）	勤務時間	時　　分～　　時　　分		
	勤務先		通勤時間	片道　　　　　　　　　　分		
	所在地		休日	　　　　　　　　　		
母	ふりがな
氏　　名		携帯電話	　　　　		
			勤務先電話			
	生年月日	年　　月　　日（　　歳）	勤務時間	時　　分～　　時　　分		
	勤務先		通勤時間	片道　　　　　　　　　　分		
	所在地		休日	　　　　　　　　　　		
その他家族状況	氏名	続柄	年齢	電話番号	勤務先（学校名）	同居・別居	連絡順位	

								
								
児童の送迎者	父　　母　	その他	迎え時間 	時　　　　分頃	
生活面・健康状態申告欄　
記入年月日　　　　　年　　　月　　　日	記入者氏名	
●　生活面について
（1）食事、排便、着脱衣、身辺整理等を自力で行うことができますか。【できる・できない】
（2）介助を求めることなく、集団生活を送ることができますか。　　 【できる・できない】
（3）発達障害の診断を受けたことがありますか。【いいえ・はい　診断名（　　　　　　　　　）】
（4）身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳をお持ちですか。【いいえ・はい】
　身体障害者手帳（　　　級）、療育手帳（程度　　　　）、精神障害者保健福祉手帳（　　　級）
●　健康面について
（1）食物アレルギーをお持ちですか。【いいえ・はい（　　　　　　　　　　　　　　　）】　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※はいの方【エピペン所持　（あり　・　なし）】
（2）慢性疾患をお持ちですか。【いいえ・はい（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）】
（3）健康面や生活面で気になること、知らせておきたいことがありましたら、ご記入ください。

	
 ●かかりつけ医
 ・病院名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・電話番号