別記第２号様式（第７条関係）
　　　年度　入学準備金申請書
一宮町教育委員会教育長　様

下記により、小学校入学準備金受給に係る認定の申請をします。
この申請に当たっては、一宮町教育委員会が認定に際し、課税台帳、住民基本台帳、児童扶養手当等の情報の調査をすることについて、下記の世帯を代表して同意します。

　　年　　月　　日

　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　
　　　　　 

教育委員会受付印

（自宅電話　 　-　 　　-　   　）（携帯電話　 　-　 　　-　   　）

申請者氏名　　　　　　　　 　　　　  （生年月日　 　年  　 月 　  日 ）	

【１】対象児童
入学予定学校名	フリガナ
氏名	生年月日	
学校	

	　　　　年　　　　月　　　　日       	

【２】世帯の状況（前項の児童を除き、生計を共にする世帯全員について記入してください。）
氏名	生年月日	児童から見た続柄	職業	氏名	生年月日	児童から見た続柄	職業	
	年 　月　 日				　年 　月 　日			
	年　 月　 日				年 　月 　日			
	年 　月　 日				年 　月 　日			
	年　 月　 日				年 　月 　日			

【３】申請理由
※経済的に困っている状況を具体的に記入してください。
（児童扶養手当を受けている場合も必ずお書きください）	

	
※児童扶養手当法に基づく児童扶養手当の支給を受けている方は証書番号を記入してください。
（児童扶養手当証書番号：第　　　　　　　号）	

【４】振込口座（申請者の指定口座を記入してください）認定された場合にのみ使用させていただきます
　※口座番号は右詰で記入してください。
金融機関名	農協、銀行
信金、信組
労働金庫	支店名	支店
支所
出張所	預金種類	
				普通	
口座番号								口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

※原則、申請者の口座とします。	

注１）なお、上記の口座情報は、認定された場合に就学援助事務に関してのみ使用します。