別記第1号様式(第2条)
身元申告書
基礎事項	本籍地	都道府県	氏名	男
女	
	最終学歴	大学　　　　学部
短大　　　　学部
年　月卒業・卒見・修了・修見	生年月日		年　月　日(　歳)	
職歴の状況	在職期間	学校・勤務先名	職務の内容	本採用
臨時採用	の別	
	年　月から
年　月まで	　	　	本採　　臨採	
	年　月から
年　月まで	　	　	本採　　臨採	
	年　月から
年　月まで	　	　	本採　　臨採	
本人の状況	教育職員免許状	　	家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業	同居別居	
	特技	　		　	　	　	　	　	
	趣味	　		　	　	　	　	　	
	既往症	　		　	　	　	　	　	
	通勤事情
(最寄駅から自宅まで)	最寄駅	線　　　駅		　	　	　	　	　	
		交通機関	バス・自転車・徒歩		　	　	　	　	　	
		所要時間	時間　　分		　	　	　	　	　	
	転居	可・不可・どちらでも可		　	　	　	　	　	
	賞罰	　		　	　	　	　	　	
欠格条項	禁治産、準禁治産者の宣告を受けたことがあるか	有　無	
	拘禁刑以上の刑に処せられたことがあるか	有　無	
	懲戒免職の処分を受けたことがあるか	有　無	
	日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入したことがあるか	有　無	
	教育職員免許状取上げ処分を受けたことがあるか	有　無	
　　この申告書に記載した事項は、事実と相違ないことを誓約します。
　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印