第5号様式(第9条)

　　年　　月　　日
　　一宮町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印

一宮町中小企業振興資金利子補給金交付請求書

　　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　　号をもって交付決定のあった一宮町中小企業振興資金利子補給金について次のとおり請求します。

一　金　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込指定口座	
金融機関・店舗名	口座番号	口座名義	口座番号	
　	普通預金
当座預金