様式第10号(第11条関係)

令和　　年　　月　　日　　

一宮町被災住宅修繕緊急支援事業補助金交付請求書

　一宮町長　　　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け宮都第　　号をもって交付額の確定された一宮町被災住宅修繕緊急支援事業補助金について、一宮町被災住宅修繕緊急支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　補助金交付請求額　　　　　　　　　　円

2　補助金の振込先
金融機関名	銀行　
信用金庫　
信用組合　
農協・漁協　
労働金庫　	支店・支所	
預金の種類	　　1　普通預金　　　　　　2　当座預金	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
※補助金の振込先口座は、申請者御本人の金融機関口座に限ります。