別記第12号様式（第２条関係）
都市公園原状回復届
年　　月　　日　

一宮町長　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、所在地、
名称及び代表者氏名　　　

　次のとおり　　　　　　原状に回復したのでお届けします。
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　　　号	
許可の種別	１公園施設の設置管理
２占　　　　　　　用	
原状回復の理由	１許可期間の満了
２廃　　　　　止	
工事施行者の住所
氏名及び電話番号	　	
工事着手及び完了年月日	年　　月　　日着手　　　　

年　　月　　日完了　　　　	
備考