別記第14号様式（第２条関係）
都市公園施設使用料等減免申請書
年　月　日　　　

一宮町長　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、所在地、
名称及び代表者氏名　　　

　一宮町都市公園条例第12条及び一宮町都市公園条例施行規則第5条の規定により、使用	
料等の	減額
免除	を受けたいので下記のとおり申請します。	

公園施設又は場所	　	
許可の年月日・番号	　	
減額・免除の額	　	
申請の理由	　	
その他	　	
決定理由