別記第10号様式（第２条関係）
都市公園施設(	設置
管理	)廃止届	
年　　月　　日
一宮町長　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、所在地、
名称及び代表者氏名　　　
次のとおり公園施設の(	設置
管理	)を廃止するのでお届けします。	

	設置
管理	を廃止する公園施設	　	
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号	
廃止の理由	　	
廃止の期日	　	
すでに受けた許可期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　　　日間	
公園の原状回復方法	　	
備考