別記第５号様式（第２条関係）
都市公園施設設置許可申請書
年　　月　　日

　一宮町長　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、所在地、
名称及び代表者氏名　　　

　都市公園法第5条第1項の規定により、次のとおり公園施設の設置の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
設置の目的	　	
設置の期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
設置の場所		
公園施設の種類及び構造	　	
公園施設の管理方法	　	
工事実施の方法	　	
工事実施期間	着工　　　　　　年　　　　月　　　日
完了　　　　　　年　　　　月　　　日	
公園の復旧方法	　	
その他	　	
備考　設計書、仕様書及び図面を添付すること。