別記第11号様式（第２条関係）
都市公園占用廃止届
年　　月　　日　

一宮町長　　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、所在地、
名称及び代表者氏名　　　

　　次のとおり公園占用を廃止するのでお届けします。
占用を廃止する
工作物・物件又は施設		
許可年月日及び番号		
廃止の理由		
廃止の期間		
すでに受けた許可期間	　　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間	
公園の原状回復方法		
備考