第７号様式（第11条）
　　年　　月　　日

一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金交付請求書

一宮町長　　　　　　様

請求者　住　　所　一宮町　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付宮都第　　号をもって交付確定された一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金について、一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金交付請求額　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先
金融機関名	　　　　　　銀行・金庫・信組
　　　　　　農協・漁協
　　　　　　ゆうちょ銀行	支店・支所	
預金の種類	１　普通預金　　　　　　２　当座預金	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
※補助金の振込先口座は、申請者御本人の金融機関口座に限ります。