別記第３号様式(第３条関係)
不適合建築物等台帳
(表面)
番号	第　　　　号	地域・地区	特定用途制限地域	調整年月日	
建築物・工作物	所在地	　		地区	年　　月　　日	
					決裁欄	
	名称	　	不適合条項	第　　　条(　　　)		
					　	
	所有者	住所

氏名	　	現在地に建築することのできなくなった日	年　　月　　日		
	管理者・占有者	住所

氏名	　	設置年月日	年　　月　　日		
不適合の分類
(別表等の分類)	　		
	　		
	　		
	　		
基準時の状況	事業	用途	　	原料	　	製造品名	　		
		不適合部分の面積	m2	原動機の総出力数	Kw		　		
		不適合の事由が原動機の出力又は機械のとき	原動機の出力	Kw	機械名及び台数	　		
		危険物品名及び数量	貯蔵	　	処理	　		
	その他の概要	　		
	敷地面積	m2	建ぺい率	％	容積率	％	高さ等	　		
基準時の建築物又は工作物	棟等の名称	構造・階数	建築面積	延べ面積
(築造面積)	不適合部分面積	原動機出力	機械の台数	危険物品量	設置年月日	確認等	
	　	・	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	合計	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
その後の建築・築造の経過	棟等の名称	構造・階数	建築面積	合計	延べ面積
(築造面積)	合計	不適合部分の面積	合計	原動機の出力合計	機械の台数合計	危険物品の合計	確認年月日	番号	
	　	・	m2	m2	m2	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
	　	・	m2	m2	m2	m2	m2	m2	Kw	　	　	　	　	
許容限度	建築面積	延べ面積の合計
(築造面積の合計)	不適合部分の面積	原動機出力	機械の台数	危険物品の貯蔵量	
	m2	m2	m2	Kw	　	　	
現場調査	　	調査者印	摘要	　	
	年　月　日	　		　	
	年　月　日	　		　	
	年　月　日	　		　	
注　１　この台帳は、法第３条第２項の規定により、法、政令及び条例の規定に適合しなくなったときを基準にして(「基準時」という。)　　作成してください。
　　２　危険物品については、建築基準法施行令第116条第１項の表に掲げるものについて、その名称及び数量を記入してください。
　　３　書ききれない場合は、別紙により記載し、裏面にはり付けてください。
　　４　裏面に付近見取図、配置図、平面図その他不適合の状況を示す図面を記入し、又ははり付けてください。

(裏面)
(記載上の注意)　付近見取図、配置図(方位及び土地測量実測図を含む。)平面図その他不適合の状況を記入してください。