別記第１号様式(第２条関係)

認　定　申　請　書

(第一面)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

（宛先）一宮町長

　　　　　　　　　　　　　認定申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあってはその名称及び代表者氏名）

　一宮町特定用途制限地域における建築物等の制限に関する条例第２条第２項の規定による建築物又は工作物の認定を申請（変更）します。この申請書及び関係図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

建築物及びその敷地に関する事項
地名地番		
特定用途制限地域の地区の名称		
敷地面積
		
建築面積
		
延べ面積
		
建築物（工作物）の用途

＊受付欄	＊決裁欄	＊認定番号欄	
年　　月　　日		年　　月　　日	
第　　　　　号		第　　　　　号	
係員印		係員印	
（注）＊印欄は記入しないこと

 (第二面)
建築物及びその敷地に関する事項
【１　地名地番】	
【２　住居表示】	
【３　防火地域】　　□防火地域　　　□準防火地域　　　□指定なし	
【※４　その他の区域、地域、地区、街区】	
【５　道路】
　【イ　幅員】
　【ロ　敷地と接している部分の長さ】	
【６　敷地面積】
　【イ　敷地面積】　(１)　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　　　　　　　　　　(２)　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　【ロ　用途地域等】　　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　【ハ　建築基準法第52条第１項の規定による建築物の延べ面積の敷地面積に対する割合】
　　　　　　　　　　　　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　【ニ　建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建築面積の敷地面積に対する割合】
　　　　　　　　　　　　(　　　　)(　　　　)(　　　　)(　　　　)
　【ホ　敷地面積の合計】　(１)
　　　　　　　　　　　　　(２)
　【へ　敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】
　【ト　敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】
　【チ　備考】	
【７　主要用途】(区分　　　　)	
【８　工事種別】
　　□新築　　□増築　　□改築　　□移転　　□用途変更　　□大規模の修繕
　　□大規模の模様替え	
【９　建築面積】　　　　　　　(申請部分　　)(申請以外の部分　)(合計　　　　　)
　【イ　建築面積】　　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ロ　建築面積の敷地面積に対する割合】	
【10　延べ面積】　　　　　　　(申請部分　　)(申請以外の部分　)(合計　　　　　)
　【イ　建築物全体】　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ロ　地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの部分】
　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ハ　エレベーターの昇降路の部分】
　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ニ　共同住宅の共用の廊下等の部分】
　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ホ　自動車車庫等の部分】　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ヘ　備蓄倉庫の部分】　　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ト　蓄電池の設置部分】　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【チ　自家発電設備の設置部分】
　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【リ　貯水槽の設置部分】　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ヌ　住宅の部分】　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)
　【ル　老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの部分】
　　　　　(　　　　　　)(　　　　　　　　)(　　　　　　　)

　【ヲ　延べ面積】
　【ワ　延べ面積の敷地面積に対する割合】

【11　建築物の数】
　【イ　申請に係る建築物の数】
　【ロ　同一敷地内の他の建築物の数】	
【12　工事着手予定年月日】　　　　　年　　　月　　　日	
【13　工事完了予定年月日】　　　　　年　　　月　　　日	
【14　その他必要な事項】	
【15　備考】