介護保険法に基づく指定地域密着型サービス、指定居宅介護支援事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定介護支援事業所の指定等に関する申請には、令和６年４月１日より以下の厚生労働大臣が定めた書類の提出が必要になります。下記様式をダウンロードしてご使用ください。

【指定または指定更新申請】

 　・指定申請書

 　・更新申請書

【変更届】

　・変更届出書

【廃止・休止、辞退届】

　・届出書（廃止・休止）

　・辞退届出書

【再開の場合】

　・再開届出書

 

２．指定を受ける事業ごとの付表

地域密着型通所介護	付表二号(三) チェックリスト 勤　務　表
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	付表二号(七)  チェックリスト 勤　務　表
居宅介護支援	付表二号(十一)  チェックリスト 勤　務　表
介護予防支援	付表二号(十二)  チェックリスト 勤　務　表

３．添付書類（共通様式）

各項目チェックリストに基づき、下記より必要書類を提出してください。

・管理者経歴

・平面図

・設備一覧表

・利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要

・誓約書

・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

 

 問い合わせ

〒２９９－４３０１

一宮町保健センター（一宮町一宮２４６１）

福祉健康課　介護保険係

TEL：０４７５－４２－１４３１